事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A6A320FCC102A0
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
S状結腸癌、転移性肺腫瘍で化学療法目的で入院されている患者。 夕からエレンタール開始と患者本人が医師から聞いて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01BFC3A05D70223F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後3日目であり、血圧130mmHg以上で朝の内服薬(アムロジン、ニューロタン)を再開する指示があった。夜勤勤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H028DA31F6C777063
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
AAAに対しEVAR予定の患者。術前日内服すべきであったセンノシド2錠が不投与となった。担当看護師は術前日に下...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02ED5FC7BEF161AC
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
金曜の夕食後に内服するべきであったリウマトレックスを配薬し忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03BEF7827F89ED37
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は、朝・夕でTS-1を内服しているが、朝食後の時点で病棟に薬剤が届いていなかったため、日勤帯の看護師が病棟...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05ADA5D61E30E4BF
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬の配薬忘れ。泌尿器科処方薬の朝食後のユリーフ錠4mg1錠が1回分多く残っていることを発見する。いつの配薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0642A9C3CCC1C8E1
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法施行し、3日後頃から倦怠感出現、食事もとれなくなってきていた。内服薬管理方法は、看護師による朝夕の「声...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07951BA5F97F2A21
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
長日帯の勤務者から、薬剤の量の変更と変更後の薬袋が上がってきていないことの申し送りを受けメモをとっていたが、内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A9979A641B7C2EB
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬を看護師管理しており、配薬している患者であった。食事前に内服薬を配薬した。食事を下膳しようと訪室した際に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BBEF33676EC1A2E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳梗塞で緊急入院となった患者。入院後医師より電話でバファリン2T内服の口頭指示を看護師Bが受け、○特から準備し...