事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01C8DA11EB1564B4
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤で受け持った患者で、後腹膜線維症に対してプレドニン１５ｍｇを朝夕２回投与の指示が出ていた。パソコンと注射箋...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DCA1EA1A93E85A8
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時に点滴変更の指示が出ていたが、エルネオパ1号輸液を2号輸液に更新できていなかった。退室先では、点滴の指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CDFB5ADA357C3D7
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中心静脈カテーテル留置中の患者。側管よりラシックス２０ｍｌ／Ｈを投与前後に生理食塩水でフラッシュして投与する指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E9EFF03BD073616
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プログラフの更新時、シリンジ交換の手技を確認してもらおうと思い、他看護師と共に更新した。 シリンジを更新する際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55CDD54D4DDB9C4E
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
PI紫からオノアクト40mg/40mL 0.8mL/H シグマート48mg/40mL 1.2mL/H ハンプ5...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8A810183A6754854
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大動脈弁下狭窄切除術後の患者を長日勤帯で担当していた。前勤務者との引継ぎ時にダブルチェックを行ったが、ハンプの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8D11D59E5B73AB4B
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗生剤投与中の患者。15時の抗生剤が有ることは情報収集できており自分のタイムスケジュールに記載しており、点滴準...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9A52F98D3E979A88
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シリンジポンプを用いエトポシドを原液で投与していた。投与終了後、生食でルート内をフラッシュしなければならなかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9D4CB3D19BD5BFEA
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は、毎日6時、14時、22時でアセリオ1000mgを500mgにして投与している。 当事者は夜勤者で、2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA35236330559B5BE
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ
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