事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
53件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02504D1178AA86A8
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕方の抗生剤点滴を与薬する際に、接続する三方活栓がなく、追加する作業と寝具シーツが汚染したため、点滴与薬の作業...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04B18C384E2CAE2D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04B6D4F2941EC739
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・リプラス1号500mlを40ml/ｈで滴下していたが、3時間20分で250ml滴下してしまった(78ml/ｈ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05578A8C65F61BA4
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・ソルデム3A 1000mlを40ml/hで滴下していたが、2時間で450ml滴下してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09FAB688972673B8
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴急速落下。末梢より投与していたビーフリード輸液１０００ｍＬが１０時交換時には残１０００ｍＬあったが１１時３...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H266B913F2830CD0A
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時、入浴時間になり、点滴を一時的に外す際に清潔操作が行えておらず、ルートの連結部分を不潔な状態のまま入浴さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27678B5C72511625
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オペ後にメインが４本あり、そのうち１本目と３本目にファモチジンの混注指示がある。深夜帯で３本目のメインにファモ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3373027F490EB616
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35D2AAC01785F66A
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無菌性髄膜炎の患者。５００ｍｌのメインの点滴１日３本処方あり、１本８時間で投与し２４時間持続点滴の指示であった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35E44EF2ECB8C916
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日の注射を夜勤帯にて確認。 セフトリアキソンNa、ヴィーンDを投与する患者に対し、前日の夜間帯の施行時に前後...
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