事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H019ECA34A59337FE
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
新人看護師は深夜帯で施行する分の点滴をリーダーに確認してもらうため注射薬払い出しカートの患者Aの棚から出し、患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DAE50DE7E0A2E0A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
・朝の側管静注タケプロン静注用30mg+生食20mlを実施忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E82F7C373C91B60
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤にて受け持ち。血糖コントロールのためヒューマリンの持続投与中。ヒューマリンの作成日時は前日であり午後のライ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H165DC742CF253994
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
自己血貯血に際し生理食塩水にてライン確保を行った際、処方箋の発行を後回しにした。ライン確保後に処方箋の発行を忘...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B021FA3F8180EB4
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B061C5255190221
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜勤務者が薬袋を確認した際に、夕食後薬の薬袋にPTPシートのトラクリアが1錠残っていた。前日の配薬の際には処...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20CED226DFBF11BB
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
・ビカーボン500mlのところラクテック500mlを点滴してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29F9F8A8F3AA299D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
持続点滴ソルデム3A500ml/12hを12時に交換を行う。座位にて腕を伸ばし、刺入部の観察行いながら、滴下速...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H407A3D30E159DA41
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
・17時のラシックス1A静注を投与忘れ、20時20分に実施した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4C91A1C975813BB5
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
胆嚢癌腹膜播種で入院中の患者。腹水の貯留がみられたため、ラシックス0.5Aを静脈投与施行した。当日夜勤であり、...