事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0555FBAD5F19DFC2
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１日１回昼食前のトレシーバ注フレックスタッチ１２単位を朝食前に施注した。当事者がパソコンに実施入力する際に誤り...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0675878CF56E02EF
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
診察室よりワクチンファイルに入ったワクチンの問診表が回ってきたので、インフルエンザワクチンと思い込み、準備をし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AC3487977F120D0
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院の際に、冷蔵庫にあるランタス注ソロスター（３００単位／筒）＊持効型１本があることに気付かず、渡し忘れてしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H174828EFEC7CBA88
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃瘻造設の患者。検査室にベッドで入室し、モニター装着したり酸素投与したり、検査前の準備を行った。頭元に他看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AEF7D3B2B6D8B47
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病、血糖コントロールのため入院し、自己注射を行っている患者。 21時 DX：126mg／dL。定期のランタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H248D1C4B025DC219
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ペアのスタッフが情報収集を行い、情報共有した時点では造影ＣＴの予定は入っていなかった。その後、造影ＣＴがあると...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36D696A0650E9089
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜フリー業務、１人立ち３回目 21時のインスリン固定打ちを忘れてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CCB2AE40AB260B8
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・ペグイントロン100μｇの内80μｇのところミルセラ100μｇ（準備済み分）を患者に投与してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F62AF41DE0D0E61
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食前の血糖測定後、血糖測定のスケールに沿ってヒューマリンＲを施注した。しかし、この患者はスケール使用の指示は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51E72AB7CA3B0161
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺炎の治療中であり、糖尿病の既往のある患者で毎食前と２２時に血糖測定を行っている。各食前はインスリンのスライデ...
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