事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00C5B3DA1F172746
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
15時20分に午後のラウンドをおこなったリーダー看護師により、眠前内服予定のムコダインの薬袋が殻になっているの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02AA0129C3CCC8BE
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時間決定時間11時の患者。退院後に退院処方の点眼薬が届き、退院処方を渡さずに退院したことに気づいた。また中...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H109F8A2FECD2DE18
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の注入薬・水用をシリンジで色テープ別で分かりやすくしていた。 患者は黄色のテープを貼用していたため、黄色の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15AF6F08B6332F14
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻薬のシリンジを赤ではなく白で作成した。長日勤終了後に他看護師に発見される。 ダブルチェックではシリンジの色の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16BC7F3C7C7EF70A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日朝から糖尿病薬が再開になり看護師配薬となっていた。夕方に朝食前に内服した薬について患者から質問があり、内容...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16FED4123E3433A6
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
左糖尿病性網膜症・左白内障に対し硝子体茎顕微鏡下離断術・超音波摘出術・眼内レンズ挿入術の手術を受け、左眼眼帯で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H188A6DA6AD872781
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
過少与薬準備
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C103F2E65258645
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
・報告者がクラビット1錠投薬のところ、翌日から開始するクラビット0.5錠を渡したため、クラビット0.5錠が投薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2045ADFB20886498
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
きちんと日付け確認をしていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24A775CD03912886
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
(1):薬剤師である当事者は、14時30分頃にスタッフステーションに出向いた際、患者Aの担当看護師より、前日に...