事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H071BA53AC8D67971
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高K血症で救急外来を受診した患者に対し、救急外来処置室でモニタリング・治療が開始されていた。 この患者に対し、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B901F3FED1B0AB9
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
新人看護師は１６時のハンプのミキシング時、ハンプ注射用1000μg2バイアルと注射用水50ccの混合物をシリン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25F403510CBAB321
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟看護師により生食100mlのところ生食50mlが入っていることを発見し、薬局に連絡があり、間違いに気付き、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28D220E33DCAF80E
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セファゾリンＮａのところ、誤ってセフトリアキソンＮａにて調剤されているのに気付かず、監査後病棟へ払いだした。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33D909D881EA134C
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本事例は、外来予約注射の処方であった。 ＨＭＧ注テイゾー７５ ７５単位を調剤する際には、付属の溶解液のアンプル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48714736D751A489
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
23時から8翌日11時までエルネオパ2号輸液を投与していた。11時に点滴更新後、23時のエルネオパ2号輸液の小...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6798AFAAB2127552
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
平日日勤帯、プロポフォール5本必要な所、3本調剤してはらいだしてしまう。 病棟に上がったのち2本不足と指定受け...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H84AC74CFA3DEF658
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
期限切れの腹膜透析液（ダイアニール）を既に投与したと４日後に判明、すぐに医師、看護師、薬剤師で事実確認後に、病...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8B7B3CB0F717A965
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ハーセプチンを混注する際、輸液が大塚生食でおこなうところ、大塚糖液が準備されており、確認を怠り大塚糖液へ入れて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9EB9034C8081B16B
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
平日の日勤時間帯。 カルチコール注射液(5ml)を10mlという処方において、本来カルチコール2A調剤すべきと...
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