事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D57AB6F4BB4946E
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参された薬のうち、手術の中止薬と朝服用の薬が ヒートで調剤され、夕食後の薬剤は一包化で調剤されたいた。 朝の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38B185EBF80657C9
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10:30頃、２日前の診察時の処方忘れを取りに家族が麻酔科受付へ来院した。外来主治医に処方してもらい家族へ渡し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3AE956F5C87C0679
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ポート留置の為入院。点滴伝票、物品なかったため留置後の点滴おこなわなかった。翌日分の抗生剤が薬局よりあがってく...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4695ED5BB167D0FE
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日、日勤帯で担当。長日勤担当者へ申し送り行う際、薬剤実施入力画面を開いていたが、確認を怠り、ワーファリンの処...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5135030E1292094F
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示コメントで○日からプレドニン内服の指示が出た。指示を確認し、処方されているか確認した。しかし、病棟に処方さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H66B0B9BE9FAAB6F6
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9時過ぎに看護師が麻薬伝票を持ってきて、フェンタニル注射液2Aを準備した。この際フェンタニル注の規格はひとつし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7F3B9C230F79C605
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与方法処方間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8C876C7236EB7D2C
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日胃瘻造設予定で朝から絶食，内服のみ投与可となっていた．発生時リーダーNsより朝分の内服が済んでいるか確認を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8E834CF7437DC5B5
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
特定の抗癌剤治療中、付箋に日付を書いていたにもかかわらず９週間毎に注射すべき副作用予防薬の投与を忘れていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA90BF6667201D1CB
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日エンドキサンパルス療法の患者がいた。自分はリーダーであり点滴が病棟に届いたら準備をする予定であった。しかし...
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