事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
106件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03BB8BD49A837D5A
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肝性脳症、脳梗塞を併発した患者状態の観察のため、心電図モニターが装着されていた。背景に記述した通り、モニターの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H042D7E97BF948ED4
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用前の点検・管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A2A1678B4C1078B
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外来にて部品定期交換（6ヵ月） 医師同席の元、体外ケーブル、電池ケーブル×３、Yケーブル、アラーム用電池を交換...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CC23CDC028521E3
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析中の患者の血圧が低下し、主治医に流速や除水量を確認したところ、除水量を２０ｍｌ/ｈとすべきところを２００ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E9F932556730969
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ペースメーカ植込み患者が手術をするということで依頼があり、手術直前にペースメーカーチェックと設定変更を行った。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F9AD93F67572528
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日にベッド登録患者の移動を行なった。しかし、コンソール画面の変更は行われていなかったため、セッティングは最初...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10C2AA9CA32C875D
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
16:00頃、日勤担当者と長日勤担当者（当事者）とで植込型補助人工心臓装着中患者の引き継ぎをおこなった。通常は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1160973BD292577D
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤で頭頚部外科患者のＯＰＥ受けを行った。患者は１時２５分にハートセンターに入室した。術後絶対安静であり、グラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H119BD9A06B060E89
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICU入室時、麻酔科にて呼吸器がつながれた。BPが安定せず、ドレーンからの出血も多く、精神的に焦っていた。少し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16785FFC7167DC8C
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右橈骨骨折の手術で創外固定およびプレート固定予定であった。最初ステーブルロック創外固定を開始して セルフドリリ...
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