事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
101件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01C8DA11EB1564B4
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤で受け持った患者で、後腹膜線維症に対してプレドニン１５ｍｇを朝夕２回投与の指示が出ていた。パソコンと注射箋...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02AA0129C3CCC8BE
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院時間決定時間１１時の患者。退院後に退院処方の点眼薬が届き、退院処方を渡さずに退院したことに気づいた。また中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02ED5FC7BEF161AC
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
金曜の夕食後に内服するべきであったリウマトレックスを配薬し忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03BB8BD49A837D5A
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肝性脳症、脳梗塞を併発した患者状態の観察のため、心電図モニターが装着されていた。背景に記述した通り、モニターの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05ADA5D61E30E4BF
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬の配薬忘れ。泌尿器科処方薬の朝食後のユリーフ錠４ｍｇ１錠が１回分多く残っていることを発見する。いつの配薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07951BA5F97F2A21
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
長日帯の勤務者から、薬剤の量の変更と変更後の薬袋が上がってきていないことの申し送りを受けメモをとっていたが、内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E62EB65999F6C4C
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼〜開始の内服薬（ネキシウムカプセル２０ｍｇ、アスパラカリウム散５０％）を同日準夜帯で内服する。当日分と別に翌...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F510850CC624FD1
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
上部消化管にて入院された際、違う患者名の薬袋に入ったプルゼニド錠を持ってこられた。前回、退院された際に誤って混...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H109F8A2FECD2DE18
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の注入薬・水用をシリンジで色テープ別で分かりやすくしていた。 患者は黄色のテープを貼用していたため、黄色の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H162F8E467074C75D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＢＤＣＡ＋Ａｌｉｍｔａ療法の患者。イメンドが処方されていることに気がつかず治療を開始してしまった。治療中に気...
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