事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FAA682DB57D210B
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器のFio2が21%であることを確認した。光線療法が終了したため片付けるために呼吸器を前方に押して移動...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44C5B8E4E5A9BB90
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医師指示にて「日勤帯無理せずＮ?ＣＰＡＰ離脱可」の指示が出ている児。日勤帯、児の呼吸状態が落ち着いておりＮ?Ｃ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA9EEA6661668753B
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療ガスN2の投与を再開できず。左室低形成症候群の患者。出生日から気管内挿管されN2投与しFio2:0.15で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB2D8283C38386F89
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は１０時と１１時に抗生剤の側管注射の指示があった。朝の情報収集の時点で把握できていたが、午前中の他のケアを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB4BD7D8B6C46227B
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５時の内服薬を胃瘻から注入したところ詰まってしまった。パンビタン（散剤）を水１．５ｍＬで溶解し注入、詰まった薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDBB57D2C8BFB0CA2
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
時間指示が１０時、１１時の側管点滴があり、１０時の薬剤は医師が投与する薬剤であった。その薬剤の投与時間が１１時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDF6830216E1F78AA
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
時間薬で15時にセファゾリン0.02g(0.4mL)を１時間かけて投与の指示があり、同期でダブルチェックを行っ...
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