事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
30件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H040DB2EDA6031802
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は７１０ｍｌの薬剤を３０／ｈで輸液ポンプから持続投与していた。輸液ポンプは２?３時間毎に輸液ポンプチェック...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CC23CDC028521E3
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析中の患者の血圧が低下し、主治医に流速や除水量を確認したところ、除水量を２０ｍｌ/ｈとすべきところを２００ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H119BD9A06B060E89
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICU入室時、麻酔科にて呼吸器がつながれた。BPが安定せず、ドレーンからの出血も多く、精神的に焦っていた。少し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13FA9E030471D135
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H188A6DA6AD872781
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過少与薬準備
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B021FA3F8180EB4
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F2509C05573B349
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
NPPV回路を準備している際、滅菌の袋から回路を取り出したところ、ウォータートラッフ゜が下のカップの部分が外れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2ABB317D264A65C8
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CVの青ルートでは、フィルターが使用されていたが、もう一方のCVの緑ルートにはフィルターは使用されていなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E2DDE593E71479C
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
13:15腎臓内科当直医によりCHDF再開された後、圧モニターを確認してチェック板に記載した。15時の積算確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D1D5C7BAF88F0AA
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器使用患者で加湿器を併用している場合は、１週間毎に回路交換を施行している。回路の交換日の患者がおり、滅...
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