事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
38件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H042D7E97BF948ED4
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用前の点検・管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E9F932556730969
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ペースメーカ植込み患者が手術をするということで依頼があり、手術直前にペースメーカーチェックと設定変更を行った。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16785FFC7167DC8C
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右橈骨骨折の手術で創外固定およびプレート固定予定であった。最初ステーブルロック創外固定を開始して セルフドリリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AEAE62EFBD0EEF8
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急手術で右示指切断指についていた。１８時頃で日勤帯の手術も延長していた為外回り看護師（当事者（１））のみで開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2045ADFB20886498
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
きちんと日付け確認をしていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20CED226DFBF11BB
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・ビカーボン500mlのところラクテック500mlを点滴してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H276F41479420C3A5
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
局所麻酔で切断指手術をマイクロ下で行っていた。医師が１１?０黒ナイロンの針糸を使用しており、針糸は生食ガーゼで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29C4EAA79BB9F858
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
二人で深部静脈血栓予防装置を装着したが、どちらも電源・開始ボタンを押していなかった。手術が終了し、深部静脈血栓...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FC25C2579A0BFF2
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜帯で外回りを交代した。17時を過ぎ、器械出し看護師がおりる前に展開してある器械をカウント用紙を用いて確認し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H381387C31025BEDE
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CABGの術中、術野からおりてきたビスフローを接続する際に、CO2に繋げるべきであったチューブを、壁吸引に接続...
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