事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
31件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00A6A320FCC102A0
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
S状結腸癌、転移性肺腫瘍で化学療法目的で入院されている患者。 夕からエレンタール開始と患者本人が医師から聞いて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B901F3FED1B0AB9
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
新人看護師は１６時のハンプのミキシング時、ハンプ注射用1000μg2バイアルと注射用水50ccの混合物をシリン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3DF65CF7509CF318
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後に嘔吐物を誤嚥し、緊急で点滴オーダーあり、ソルアセトＦ５００ｍＬが全開で投与されていた。持続点滴の更新分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H483C21701F19276D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時‐18時 持続点滴にてアミノフリード500ml1袋＋ビタメジン1Vのオーダーあり、取りそろえを行っていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H49A69880232DE4BB
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ドルミカム、プレセデックスが同時になくなったため薬剤のダブルチェックを行った。通常は生食４８ｍＬを準備し、薬剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H49CAC1BDF6501A82
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器の不適切な使用
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F62AF41DE0D0E61
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食前の血糖測定後、血糖測定のスケールに沿ってヒューマリンＲを施注した。しかし、この患者はスケール使用の指示は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53653FE6332EC8FD
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脊椎再建術を行った患者。術後１日目に当時者はその日の長日勤だった。看護ワークシートを開き、１７時から２１時の業...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5404B311AE091CF3
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者１はルーチン業務である呼吸器点検を行っている際、呼吸器と呼吸監視装置のナースコールが壁へ接続されていない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A1E6A276BE792EE
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
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