事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00C5B3DA1F172746
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
15時20分に午後のラウンドをおこなったリーダー看護師により、眠前内服予定のムコダインの薬袋が殻になっているの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H019ECA34A59337FE
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
新人看護師は深夜帯で施行する分の点滴をリーダーに確認してもらうため注射薬払い出しカートの患者Aの棚から出し、患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01BFC3A05D70223F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後3日目であり、血圧130mmHg以上で朝の内服薬(アムロジン、ニューロタン)を再開する指示があった。夜勤勤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02504D1178AA86A8
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕方の抗生剤点滴を与薬する際に、接続する三方活栓がなく、追加する作業と寝具シーツが汚染したため、点滴与薬の作業...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H028DA31F6C777063
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
AAAに対しEVAR予定の患者。術前日内服すべきであったセンノシド2錠が不投与となった。担当看護師は術前日に下...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03BEF7827F89ED37
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は、朝・夕でTS-1を内服しているが、朝食後の時点で病棟に薬剤が届いていなかったため、日勤帯の看護師が病棟...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04B18C384E2CAE2D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04B6D4F2941EC739
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
・リプラス1号500mlを40ml/hで滴下していたが、3時間20分で250ml滴下してしまった(78ml/h...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0555FBAD5F19DFC2
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日1回昼食前のトレシーバ注フレックスタッチ12単位を朝食前に施注した。当事者がパソコンに実施入力する際に誤り...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05578A8C65F61BA4
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
・ソルデム3A 1000mlを40ml/hで滴下していたが、2時間で450ml滴下してしまった。