事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H363B30AB0E225373
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37D2141CF3C4A497
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯フリーが準備した内服薬をリーダーがＷチェックし投与するがＷチェック時に気づかずアーチスト2Ｔ×2 朝・夕...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37E005EE7BF26A16
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午前中より呼吸苦が強く、医師に報告後、塩酸モルヒネ５０ｍｇ５ｍｌ＋生理食塩液２０ｍｌ持続静注の指示があった。１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H52EA40D092F07FA9
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9：30頃10時投与分の抗生物質を指示箋と確認したが10：05分、同室他患者のICセッテイングとトイレ誘導が重...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H638103054B01BE95
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内科医師から「本日昼からインスリン減量」の指示コメントあり。朝：ヒューマログ20単位・ランタス16単位、昼：ヒ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6AF5AF4354621746
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
不穏・不眠症状態にあった患者に指示簿指示より薬剤の投与を行うよう準備していた際、単位を誤って認識しており、通常...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7F054AACBBA148FB
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エクセグランの処方で、テグレトールを調剤。 検薬で発見された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8196D20C5E4B51C6
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
レヘ゜タン0．2ｍｇ1ｍｌを0．5Ａ使用の指示があり、薬剤準備をして他看護師にダブルチェックをお願いした。手元...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA5636FD54DBBEB27
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
連日、発熱、解熱を繰り返しており、本日も夕方から体温38.3度と発熱していた。呼吸困難感、倦怠感あり、夕食の摂...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD9C28B71A0AF1504
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
EVAR+TEVAR施行後の患者。判断力の低下があるため看護師配薬をおこなっている。前日よりプレタール内服再開...
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