事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2CB862E7C4326352
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
乳癌のOPE施行後、ベッドで受け持ち看護師と看護助手がお迎えに行き、帰室される。バディOPE室から受け取り、足...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35184F90C82EFABA
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
NS500mlにアスプール5ml混注したものを10L100%投与していた。 翌日朝よりアスプール抜きの酸素イン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37D2141CF3C4A497
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤帯フリーが準備した内服薬をリーダーがWチェックし投与するがWチェック時に気づかずアーチスト2T×2 朝・夕...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37E005EE7BF26A16
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
午前中より呼吸苦が強く、医師に報告後、塩酸モルヒネ50mg5ml+生理食塩液20ml持続静注の指示があった。1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H50E64DE82102138A
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
00:30頃 人工呼吸器使用中の患者よりSpO2下限アラームが鳴ったため当事者2が確認した。身体状態等確認して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H52EA40D092F07FA9
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
9:30頃10時投与分の抗生物質を指示箋と確認したが10:05分、同室他患者のICセッテイングとトイレ誘導が重...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H57EB1909049AF606
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ヘルペス脳炎となり人工呼吸器管理中だった。○日14時人工呼吸器の蛇管交換時にバックバルブマスクを使用するため本...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H638103054B01BE95
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
内科医師から「本日昼からインスリン減量」の指示コメントあり。朝:ヒューマログ20単位・ランタス16単位、昼:ヒ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6AF5AF4354621746
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
不穏・不眠症状態にあった患者に指示簿指示より薬剤の投与を行うよう準備していた際、単位を誤って認識しており、通常...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA5636FD54DBBEB27
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
連日、発熱、解熱を繰り返しており、本日も夕方から体温38.3度と発熱していた。呼吸困難感、倦怠感あり、夕食の摂...