事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BBFBEE9F3083C8D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
輸液に輸液セットを行う際、他患者の輸液をセットしてしまった。他の看護師から指摘され、すぐに本来の投与予定の輸液...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H319226AA4ED903F3
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
グリベンクラミド錠1.25mgの処方であったが、間違ってグリメピリド錠1mgを調剤した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37709DB6A97707B8
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
正しくはブロチゾラムのところをゾルピデムと間違えて調剤した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4E2C2EB3EA73BDBF
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
準備した点滴をベッドサイドへ持って行く際に注射箋やラベルを確認せずに持って行ってしまったこと。ミキシング時に1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H59E48C6D34BD2153
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
指示簿に朝からボグリボース内服の指示があり主治医へ確認した後に内服する。昼からの処方を依頼すると、処方されてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H88D814CD10B14725
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の内服薬を看護師が1日分BOXにセットし、配薬している。セットは他看護師に行ってもらい部屋待ち看護師がダブ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9522D4D75CA0FCDF
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
大建中湯 6包分3 4日分のところ 18包で調剤。監査も通してしまった。病棟看護師より連絡あり不足分を払い出し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H96C11441346C7EFA
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
レペタン2A+生食22mlを1.0ml/Hにて投与、朝9時に主治医より0.5ml/Hとパワー数変更との指示にて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9877AA66C795919B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
溶解後にメインボトルに混注する際、フィルターを通して注入するべきところをフィルターを使用しなかった。他看護師の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9FE97ACAB7DB3615
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性腹症の患者さんに鎮痛目的でカロナール200mg1Tで処方。添付文書では1回300?1000mgとなっていた...