事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02E96D77B2A159B7
報告年:2014
事例の概要:輸血
事例の内容
いつもと違うところで保管した。 手術中で急いでいた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1058EE4A11C776A0
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術前訪問よりアレルギーについての問診を行いアレルギーなしと情報を得ていた。入室時、病棟からの申し送りでゴム手袋...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H383E1E4111907CE2
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
胃癌手術の外回りを吻合し始めた頃に外回りを交代した。 開腹器械から閉創セットに移行する時に直接介助から開腹で使...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H729763C48059F2A0
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・提供したハーモニックを組み立てる前に、先端に破損がないかの点検を行っていなかった。 ・ハーモニックの組み立て...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7A8A30CBC4A2CF99
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心筋保護では術野からの清潔回路と心筋保護装置の不潔回路とを接続する場面がある。接続した際には接続部を鉗子等で叩...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H80BDBA9149F4CA76
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
無影灯ハンドルを設置することを自分がやらなければならないという思い込みと自己判断。 自己の清潔・不潔区域に対す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEC1F1B3C96BE6751
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
閉腹開始時、ガーゼカウント1回目実施した。術野のレントゲンガーゼは10枚であったため、外回り看護師に10枚と伝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFECC29CFC25B0AAC
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
・術前訪問で同意書類を確認した際、予定術式に相違がないかの確認が出来ていなかった。 ・手術リストだけで術式を見...