事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H38FACC69FA220A5C
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
外傷性くも膜下出血にて入院した患者様。 入院時は、レベルクリアで理解が得られていた。ナースステーションから近く...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H47463088947924D7
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
NST装着指示のある日で、申し送り終了後NST装着を行った。 装着時、児心音がうまく聴取できなかった事もあり、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4E2C2EB3EA73BDBF
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
準備した点滴をベッドサイドへ持って行く際に注射箋やラベルを確認せずに持って行ってしまったこと。ミキシング時に1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H56E6A2B18CA13AD3
報告年:2014
事例の概要:輸血
事例の内容
赤血球濃厚液4単位施行の指示あり。ナースステーションへ届いたため病室まで届けたところすぐに使用してほしいと声が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H70A15A294508BC7A
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
0時にバルンバックを手に持ち点滴を自己抜去した状態で病室入り口をウロウロしていた。見当識障害があり入院している...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H73C04EC92D682DEE
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
上行結腸癌術後、イレウス管挿入中の患者. 3時40分、叫び声あり訪室するとイレウス管自己抜去(約100cm)し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H784C3A20F6027F4C
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
大腸がん終末期の患者で、前日の夕方より腰痛と嘔気があり、頻回にナースコールがあった。グリセリン浣腸をしたり、プ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8A6C8BE2AEDB9C47
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
保守・点検不良
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8BA918F401F28C43
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
朝食後、下膳する際箸の長さが2cm程度違うため破損していることに気づく。残った食事、ゴミ箱の中、ベッド周囲探し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H96C11441346C7EFA
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
レペタン2A+生食22mlを1.0ml/Hにて投与、朝9時に主治医より0.5ml/Hとパワー数変更との指示にて...