事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02E96D77B2A159B7
報告年:2014
事例の概要:輸血
事例の内容
いつもと違うところで保管した。 手術中で急いでいた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04CDA0EB824848C4
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
ERCPとESDの検査が予定されていた。内視鏡室より14:30頃に電話を受け、Aさんゆっくり来て下さいと伝言を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BBFBEE9F3083C8D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
輸液に輸液セットを行う際、他患者の輸液をセットしてしまった。他の看護師から指摘され、すぐに本来の投与予定の輸液...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1058EE4A11C776A0
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術前訪問よりアレルギーについての問診を行いアレルギーなしと情報を得ていた。入室時、病棟からの申し送りでゴム手袋...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2EA05A42D22010C8
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
数年前より幻覚症状のある患者が、10階病棟のベランダの柵の外側にでていた。廊下の小窓から看護助手が青いパジャマ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H319226AA4ED903F3
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
グリベンクラミド錠1.25mgの処方であったが、間違ってグリメピリド錠1mgを調剤した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37709DB6A97707B8
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
正しくはブロチゾラムのところをゾルピデムと間違えて調剤した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H383E1E4111907CE2
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
胃癌手術の外回りを吻合し始めた頃に外回りを交代した。 開腹器械から閉創セットに移行する時に直接介助から開腹で使...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H38FACC69FA220A5C
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
外傷性くも膜下出血にて入院した患者様。 入院時は、レベルクリアで理解が得られていた。ナースステーションから近く...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H47463088947924D7
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
NST装着指示のある日で、申し送り終了後NST装着を行った。 装着時、児心音がうまく聴取できなかった事もあり、...