事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H138794E736C685C1
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
17:00 定期処方セット時「○/21 朝‐内服のリオベル配合錠HD」が入っていることを発見。前回処方分は○/...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D1BB7570514D620
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服D管理であるが、残数カウントは看護師で実施中の患者。酸化マグネシウム《330mg》錠を毎食内服しているが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F36F2E36FCD08F4
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
低体温療法を開始するためにアークティックサンのジェルパットを装着し開始するが器械が作動せず、臨床工学技士に確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20CB642FF7CCF228
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者が昼内服後に嘔吐し、薬も吐いたのを確認したため、医師に報告し昼分の内服が追加処方されることとなった。看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21EC6C353ED63DFF
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22635DE72FC61649
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素3Lネーザルで投与しており、トイレのため酸素ボンベにつなぎ替え、トイレ終了後に酸素ボンベから中央配管の酸素...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23AFEFC004ED9AB1
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2AD69225E1880256
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ピーエヌツインにビタメジンを混注する指示であったが、ビタジェクトを混注した。 指示は2日前よりビタジェクトから...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2EAEB25AD6ADBC5D
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
深夜帯で2名患者を受け持ち中、22時頃もう一人の患者のコール対応や介助に追われ、 該当患者の22時の採血の指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H32191A8029FBC8AD
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
前勤務者がサブラット更新して5時間後に、透析液切れアラームが鳴り訪室しサブラットが空の状態で透析液ルートに空気...