事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
80件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/8
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H008E3099DD1D1BFA
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
内分泌受診後、自己血糖測定器の物品の処方を電子カルテで確認し（ワンタッチペンランセット3箱・LFSクイックセン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06D4D2FDFBB520FF
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
慢性腎不全の患者で腹部大動脈瘤切迫破裂のため、医師から４時間ＰＢＲ（抗凝固剤を使用しない透析）の依頼あり。 拘...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07E43D5CC484AABF
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器開始に伴い、加湿用の蒸留水に接続されていたルートのエアー注入口の開封を忘れたため、蒸留水が流れず加湿...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H084F72B58341CAF8
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
間質性肺炎にて人工呼吸器装着（ＮＩＰＰＶ）患者。 １７：５５「呼吸器回路外れ」アラームが鳴り、担当看看護師（当...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08E14E71F99FF768
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICUにて人工呼吸器管理中であり、深夜3時頃に使用中人工呼吸器の画面が突然暗転したことを看護師が発見した。装置...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C72337C2177B4F9
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心不全の患者が入院。心電図モニター装着要の指示あり。モニター装着後、点滴指示の大塚蒸留水・インデラルをシリンジ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F32279982658D79
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前立腺生検の手術の外回り看護師を行なった。患者係がエコープローブを準備し、部屋準備のチェックリストのチェックを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H173754FB412BE06E
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
開腹胆のう摘出術の術中、中綿球が紛失した。 はじめは腹腔鏡下胆嚢摘出術であったため、ラパ胆セット内に入っている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18C890CA21481E9B
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救命センター看護師がNPPVを使用するためマスクを準備したところ、マスク専用のバンドとは違うものがセットされて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C2F140501DFE0B7
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術終了し不潔器械を洗浄室に運んだ。深夜の手術であったため洗浄はせずタンパク凝固防止剤をかけた。その時に器械カ...
▲
page
top