事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件

1/1
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H045A1D46669C515B
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
自宅へ外泊中であると日勤者より申し送りを受ける。19時30分。眠前薬の準備中に薬剤箱の中に患者の眠前薬を発見す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D049B07590E1DE7
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
昼のK2Sの投与量が600mlであったが、400ml(1本)のみ投与して、200ml投与し忘れてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6333A84CE3F2F80F
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者は血糖測定を行っており、看護師配膳であった。前日の夕方に禁食指示があったが、禁食入力の時間が遅かったため病...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8ED225C4A3BEAF63
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
11時からテルミール200ml投与の指示簿指示があったが、6時のテルミール投与の指示は指示簿指示にはなく掲示板...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9184FEB8F561A498
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者の血糖測定を食前の17:30に行い、その時の患者の血糖値は240だった。患者に食欲の有無などを事前に聞かず...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA5E9EFFD8B4B1704
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
胃管チューブを抜去後食事開始のところを、食事を延食にせず配膳してしまい、胃管チューブ抜去前に食事を食べてしまっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB2510B14B4FF3E0F
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
午後12時30分、点滴交換のため訪室した際に、経管栄養が実施していない状態で部屋に置いてあったため実施した。ペ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB6DCB806C502FE31
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
食道接合部癌に対し腹腔補助下噴門側胃切除術施行した1病日目の患者を受け持った。胃切除術を行った患者を持つことが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF328F33AA3F4E8E8
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
S状結腸切除術を行った患者。術翌日に一時指示で飲水テストの指示があった。8時40分頃、当事者は先輩看護師から飲...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFFBAC73AD13518D6
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
慢性骨髄性白血症にてスプリセル導入目的にて入院。既往に右大腿骨頸部骨折あり長期臥床状態であった。尿量少なく、連...