事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E08D2B33E640DD8
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
主治医の指示でカテ尿と随時尿の検査あり。新人看護師は1本のスピッツで2種類のオーダがあることの説明を受けた上で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2DBC975A9C261218
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
ペア看護師と朝の調整時に血糖測定指示があることを互いに確認できていなかった。昼食前に新人看護師は、この患者の血...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2EDEF0CC2DE7D99B
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
凝固系の検体には検体のラインまでの必要量を入れるよう言われていた。注射器で採血後、検体に血液を入れる際、ライン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4C2E10F974DD4CFF
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
ワークシートに簡易血糖測定が11時に記載されていた。自分のメモに記入していなかった。昼食を持参した時に、測定し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H52212907970B4891
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
・エアシューターで検査に提出する前に、用紙と検体のカップの個数が一致しているかを確認しなかった。 ・勤務状況が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H57F6836CDDA2B785
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
・左腕で実施できないとわかっていたにも関わらず、左腕で実施した。 ・採血時に患者より「左腕で採血をしている」と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H674E2E0989836E43
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
毎食前、眠前の血糖測定の指示があった患者。新人看護師は食事介助を実施しなければいけないことしか頭になく、食前の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H744A57F758BB9FCE
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
当日採血があることは確認していたが、朝食120分後の採血があるということを情報収集が出来ていなかった。午後に他...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8AAC305C3789E059
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
化学療法目的で入院中であり、CCrと定性沈渣の採尿検査があった。CCr15時であり17時までに定性沈渣の提出が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9A388E7F78DA6D86
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
初回ラウンドのため訪室し、体調の変化などの話を伺っていた。その後、日中の排便回数を把握するため健康管理表に目を...