事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EDA17432278DA61
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右麻痺あり。健側にミトン着用していた。体位変換に病室に行くと、ミトンは外れ栄養チューブは自己抜去されていた。2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H418D78DED49AE63E
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は左心低形成症候群のためカテーテル検査施行。16時半に帰室し麻酔で眠っていた。右手から静脈ラインが挿入され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H74AC1C3D6812EEE5
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
中心静脈栄養をしている患者の点滴がなくなり、次の注射指示が途中であったため、輸液ポンプをOFFにしてそのままに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8179E7E1BDA1E5B6
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術後でハンプを点滴持続投与中の患者を受け持っており、残量アラームがなったためシリンジとライン交換を行った。ラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8C3D471F55A7A2CB
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
薬剤注入中、チューブと三方活栓との接続が緩み、シーツに薬液が漏れているのを患者が発見し、看護師に連絡した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8FEB9CE157E3FA17
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術中、硬膜外チューブを留置後、チューブの固定を行うために患者の背中とテープを見比べ、必要な長さにカットした。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAC01EF735DFF9AD5
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
２回目の栄養の実施であり先輩看護師に見守りを依頼し、見守りの元経腸ポンプの作動動作を見守りしてもらい実施したが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB2A3642187F10583
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
輸液ラインに微細な気泡が有り取り除こうとした。延長チューブを鉗子ででクランプした際、同じ動作を何度か繰り返しチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE2D8B2B7648F08BD
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は解離性大動脈瘤のため上行弓部大動脈人工血管置換術、ステント留置術を施行。嚥下障害があり、胃管が挿入されて...
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