事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H008E3099DD1D1BFA
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
内分泌受診後、自己血糖測定器の物品の処方を電子カルテで確認し(ワンタッチペンランセット3箱・LFSクイックセン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00B34D67CDE69FEF
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜帯の受け持ち看護師が朝食後薬配薬後、残薬確認をすると朝食後薬のタケプロンが2回分多いことが発覚した。2日前...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00E62D5752C76748
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
カテーテル拡張術後、透析後に投与の指示のあった抗生剤を投与前に打ってしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H011D505524B96724
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
テモダール起床時、バクトラミン起床時・夕後、ゾフラン起床時で処方されていた。1週間後、テモダールとゾフランが残...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H019859E8FCEEA36D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
持続点滴施行中の患者。夜間、2時間おきに残量の確認をしており、それ以外にもトイレにつれていくために患者と関わっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01B538180881F1EF
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
他患者が使用していたピコスルファートナトリウム(液体)が使用中止により薬剤部に返品された。返品薬剤には患者氏名...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0218BEDA0C84EADE
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後のフェンタニル指示。フェンタニル10mlと生食40mlで計50mlにミキシングする指示であったが、フェンタ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0231D2E0028A2F40
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は既往に前立腺癌があり、朝食後に看護師管理でカソデックスOD錠と他数種類の薬を内服していた。カソデックスは...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0241200CAFC1AA8D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日日勤帯でPIルート確保が決まり、サブルートからドブタミン投与することとなった。準夜帯の終わりドブタミンの入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0268D17895F6CC61
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
寝前薬のアモバンを渡そうとしたことろ、残薬が1錠多いことに気づく。