事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A6391D62632BF45
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
帝王切開術のため、インファントウォーマーの酸素チューブを手術室の中央配管の酸素とを接続していた。児の処置が終了...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AB9C5CA8433B2D3
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳梗塞、両側腎盂腎炎、急性腎不全、ＤＩＣの患者で酸素化が不良でリザーバーマスク６Ｌで酸素投与していた。心エコー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E9A93C32ED6C8ED
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日の20時より点滴開始となっており自立歩行されていた患者さん。3時頃にトイレヘ行こうとし点滴台が転倒しその勢...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5AEB6D269013E6EB
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
09:15分にHDF工程タイマー入力したが5分後のタイマーにきずかずHD工程で低流量のまま1時間15分経過。臨...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F24D704FB93AFBC
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
維持透析中の患者に対し、病棟でリフト式の体重計で看護師が体重測定をした。器械に表示された体重から架台の重さを差...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H79CC6FCAD63CF292
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左ＴＨＡ施行した患者。手術当日であり、手術後患者は手術室よりオーソパットドレーンを挿入し、帰室される。発見者は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H90A34DF9683888B5
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ラジオ波照射装置を用いて肝臓腫瘍を焼灼する手術に入っていた。機器の準備は事前に行っており、治療直前の状態では全...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H91ECC1C72F34A2AA
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器（トリロジーＯ２）装着中の患者。ナースコールがあり訪室すると、回路に水滴がないと母より話あり。回路内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H98CC8BD834DA1246
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入室前、ＩＣＵで酸素ボンベの残量を確認し、開栓した状態でベッドを作成。その後手術が終了し、手術室から迎えの電話...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9966884D0C479339
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
上顎洞全摘出術施行中、分層植皮をするため大腿から採皮を予定していた。ダーマトームを組み立て、大腿から採皮を開始...
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