事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07A9888647074CE1
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
右上腕骨顆上骨折で救急搬送されてきた患者。抗血栓剤(ヘパリンNa注1万単位/10ml、生理食塩液「大塚」50m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A3577BBFC54C7F5
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性大動脈解離による心タンポナーデ後の患者。 アーチスト開始との口頭指示を11時に他患者のケア時に受けた。HC...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CA993C2F9F67C4E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術を終了し、異物確認のレントゲン撮影施行後、覚醒に向けて、筋弛緩拮抗薬ブリディオン100mg(ブリディオン2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H129E5DE8C622EAC6
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後薬のメトグルコ1錠を飲まずに残していることに翌朝気がついた。患者自身も飲んだつもりでいた術当日になったの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19D7E8DDE8A4264B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来でリツキサン投与日から内服開始予定のフルダラを退院時に手渡していた。薬袋には「○月18日(金)持参してくだ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27BC12473418686F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時、準夜の患者情報収集時、受け持ち患者の血糖チェック、インスリンがあることを確認。その事をフリー看護師に依...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2DF27876662443C1
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺癌と多発脳転移に対し化学療法中の患者。化学療法の副作用で嘔気があり、消化器官用薬であるエリーテン錠を内服後に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H318F0CFDDCB05B94
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬局外来窓口にて患者に薬を渡す際に、引き替え番号が1番ずれた患者にお薬を渡してしまった。 その後気づき、電話に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H47D965428DD91F52
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師が薬剤のオーダーをした後も、ネスプ60μgが透析室に搬送されなかった。他の担当患者の透析が終了し、その介助...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4853A1471C026115
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
新人看護師が配薬カートにて内服薬を配薬していた。食後与薬時、誤って他患者の内服薬を内服させたことに気付く。ジャ...