事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07A9888647074CE1
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
右上腕骨顆上骨折で救急搬送されてきた患者。抗血栓剤(ヘパリンNa注1万単位/10ml、生理食塩液「大塚」50m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A3577BBFC54C7F5
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性大動脈解離による心タンポナーデ後の患者。 アーチスト開始との口頭指示を11時に他患者のケア時に受けた。HC...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A6391D62632BF45
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
帝王切開術のため、インファントウォーマーの酸素チューブを手術室の中央配管の酸素とを接続していた。児の処置が終了...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CA993C2F9F67C4E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術を終了し、異物確認のレントゲン撮影施行後、覚醒に向けて、筋弛緩拮抗薬ブリディオン100mg(ブリディオン2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EB3D167AA2CC679
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
グルコースを含む早朝採血を行う前にテルミールを患者に渡し、患者は2本のうち1本を飲んだ。別の採血担当の看護師が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H129E5DE8C622EAC6
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後薬のメトグルコ1錠を飲まずに残していることに翌朝気がついた。患者自身も飲んだつもりでいた術当日になったの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19D7E8DDE8A4264B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来でリツキサン投与日から内服開始予定のフルダラを退院時に手渡していた。薬袋には「○月18日(金)持参してくだ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FB4575411B53625
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
抹消ルートからナファスモットの点滴が行い、ヘパリン生食で固定した。翌日、看護師から点滴刺入部に硬血と発赤があっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27BC12473418686F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時、準夜の患者情報収集時、受け持ち患者の血糖チェック、インスリンがあることを確認。その事をフリー看護師に依...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2AB9C5CA8433B2D3
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脳梗塞、両側腎盂腎炎、急性腎不全、DICの患者で酸素化が不良でリザーバーマスク6Lで酸素投与していた。心エコー...