事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FEA43D692238299
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析後体重測定時、基礎体重より0.5kg下回って終了。除水計算の誤り、透析中の除水変更なし。原因検索を行うが不...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D5CDBA0A58844A1
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午前１１時４０分頃、薬剤部調剤室の検薬台にて、現在薬剤部にて研修中の学生の調剤済み薬剤の監査業務中に、薬剤フラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37D2141CF3C4A497
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯フリーが準備した内服薬をリーダーがＷチェックし投与するがＷチェック時に気づかずアーチスト2Ｔ×2 朝・夕...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3973EB0E89A92F24
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
形成外科に入院していた患者で既往歴に狭心症がありニコランマートを内服していた。自閉症の既往もあり内服は看護師管...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H418D78DED49AE63E
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は左心低形成症候群のためカテーテル検査施行。16時半に帰室し麻酔で眠っていた。右手から静脈ラインが挿入され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4766FF9621A7DF19
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院時に残薬と退院処方を渡したが、名前を確認せず同日処方された他患者の内服薬を渡した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4EB3E0F3235B2B8C
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯で朝食の下膳に病室を巡回していたところ、患者からネキシウムの内服について質問を受けた。内服袋を患者と一緒...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H531DBC7630694D33
報告年:
2014
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
人工股関節再置換術を受けた患者。内服は朝食後に抗血栓薬（バイアスピリン錠１００ｍｇ、ワーファリン１錠）胃薬（ネ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59DC6DD6A40948F8
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方箋は出ていたが、調剤・投薬せず処方箋を片づけてしまい、結果 患者から薬をもらってないと申し出があり発覚。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5ECDE97706C3D18F
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
妊娠糖尿病患者の帝王切開1日目の点滴をヴィーンＤではなく、ソリタ３で準備してしまった。 投薬前に病棟看護師が気...
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