事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05578A8C65F61BA4
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
・ソルデム3A 1000mlを40ml/hで滴下していたが、2時間で450ml滴下してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AE1D040561D61E0
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
心筋梗塞の既往のある患者。全身麻酔下で胆嚢結石に対して腹腔鏡下胆嚢摘出術予定。手術2週間前に入院し、ヘパリンの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BBEF33676EC1A2E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳梗塞で緊急入院となった患者。入院後医師より電話でバファリン2T内服の口頭指示を看護師Bが受け、○特から準備し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H276F41479420C3A5
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
局所麻酔で切断指手術をマイクロ下で行っていた。医師が11?0黒ナイロンの針糸を使用しており、針糸は生食ガーゼで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2EAEB25AD6ADBC5D
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
深夜帯で2名患者を受け持ち中、22時頃もう一人の患者のコール対応や介助に追われ、 該当患者の22時の採血の指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36B899E28C4260F1
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
眠前内服のゾルピデムを2日分患者に渡す。23時半頃、患者が詰所に来られ2日分内服してしまったと報告あり。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H393A7062706E1CD2
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ペースメーカ植込み術患者の出棟前抗生物質投与の際「セファゾリンナトリウム」と「セフトリアキソンナトリウム」を間...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H449DB012F314A570
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度遅すぎ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H51E72AB7CA3B0161
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺炎の治療中であり、糖尿病の既往のある患者で毎食前と22時に血糖測定を行っている。各食前はインスリンのスライデ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H546C1A99E7AD22B0
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬