事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0268D17895F6CC61
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
寝前薬のアモバンを渡そうとしたことろ、残薬が1錠多いことに気づく。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H028DA31F6C777063
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
AAAに対しEVAR予定の患者。術前日内服すべきであったセンノシド2錠が不投与となった。担当看護師は術前日に下...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04B6D4F2941EC739
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
・リプラス1号500mlを40ml/hで滴下していたが、3時間20分で250ml滴下してしまった(78ml/h...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11A23BBC2F141D89
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
通常夕食後薬は18時頃配薬する。新人看護師は19時にカート内の内服薬を配薬できているか確認した。その際、翌日の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H128E831676E7E551
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
○日に処方され、翌日から内服開始の薬剤を○日に配薬し内服してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H151E3E134F98FC6B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
便秘に対して、頓用で「センノシド(3錠/1回)」の処方があった。 主治医は日勤看護師へ、日勤帯に「センノシド3...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AC44D4CBEE563F2
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
連日寝前に鎮痛剤を内服していた。数日前まではハイペンを内服していたため、疼痛時の指示薬はハイペンだと思い込んで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AEAE62EFBD0EEF8
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
緊急手術で右示指切断指についていた。18時頃で日勤帯の手術も延長していた為外回り看護師(当事者(1))のみで開...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AEF7D3B2B6D8B47
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病、血糖コントロールのため入院し、自己注射を行っている患者。 21時 DX:126mg/dL。定期のランタ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B061C5255190221
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜勤務者が薬袋を確認した際に、夕食後薬の薬袋にPTPシートのトラクリアが1錠残っていた。前日の配薬の際には処...