事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00E62D5752C76748
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
カテーテル拡張術後、透析後に投与の指示のあった抗生剤を投与前に打ってしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0241200CAFC1AA8D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日日勤帯でPIルート確保が決まり、サブルートからドブタミン投与することとなった。準夜帯の終わりドブタミンの入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02E96D77B2A159B7
報告年:2014
事例の概要:輸血
事例の内容
いつもと違うところで保管した。 手術中で急いでいた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03B861CCFED9CCAE
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴時間の間違いと点滴速度の間違いに気づいた看護師が輸液ポンプの速度を正しく変更した後、リーダー看護師へ報告し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H040DB2EDA6031802
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は710mlの薬剤を30/hで輸液ポンプから持続投与していた。輸液ポンプは2?3時間毎に輸液ポンプチェック...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04B18C384E2CAE2D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0649AF4A2242E71F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日投与の処方はセロクエル細粒50%50mg/夕食後1日分、翌日以降投与の処方はセロクエル細粒50%100mg...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06CB7705A8A87F9B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
MRSAの感染がある患者に対し、12時に投与予定のバンコマイシンを投与し遅れ、13時に投与した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06D4D2FDFBB520FF
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
慢性腎不全の患者で腹部大動脈瘤切迫破裂のため、医師から4時間PBR(抗凝固剤を使用しない透析)の依頼あり。 拘...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09E758C8715FAD8A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時、処置室で患者の点滴指示を見て、注射カートから薬品を取り出し、他看護師と二人で確認して施行した。16時3...