事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H008E3099DD1D1BFA
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
内分泌受診後、自己血糖測定器の物品の処方を電子カルテで確認し(ワンタッチペンランセット3箱・LFSクイックセン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A6A320FCC102A0
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
S状結腸癌、転移性肺腫瘍で化学療法目的で入院されている患者。 夕からエレンタール開始と患者本人が医師から聞いて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00B25C1370C2A89D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
マグラックス錠500mg3錠分3、3日分の処方に対して、300mg3錠分3、3日分と調剤された医薬品を鑑査時に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0218BEDA0C84EADE
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後のフェンタニル指示。フェンタニル10mlと生食40mlで計50mlにミキシングする指示であったが、フェンタ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02AA0129C3CCC8BE
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時間決定時間11時の患者。退院後に退院処方の点眼薬が届き、退院処方を渡さずに退院したことに気づいた。また中...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03BEF7827F89ED37
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は、朝・夕でTS-1を内服しているが、朝食後の時点で病棟に薬剤が届いていなかったため、日勤帯の看護師が病棟...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07E43D5CC484AABF
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器開始に伴い、加湿用の蒸留水に接続されていたルートのエアー注入口の開封を忘れたため、蒸留水が流れず加湿...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H095A6C7B6D58A6FE
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与ルートを確認せずに薬剤を繋ぎ、薬剤がどのルートから投与されているのか患者の根元からたどることなく次の薬剤に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09FAB688972673B8
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴急速落下。末梢より投与していたビーフリード輸液1000mLが10時交換時には残1000mLあったが11時3...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BBFBEE9F3083C8D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
輸液に輸液セットを行う際、他患者の輸液をセットしてしまった。他の看護師から指摘され、すぐに本来の投与予定の輸液...