事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
280件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00B34D67CDE69FEF
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯の受け持ち看護師が朝食後薬配薬後、残薬確認をすると朝食後薬のタケプロンが２回分多いことが発覚した。２日前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H019859E8FCEEA36D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続点滴施行中の患者。夜間、2時間おきに残量の確認をしており、それ以外にもトイレにつれていくために患者と関わっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01B538180881F1EF
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他患者が使用していたピコスルファートナトリウム（液体）が使用中止により薬剤部に返品された。返品薬剤には患者氏名...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01BFC3A05D70223F
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後3日目であり、血圧130mmHg以上で朝の内服薬（アムロジン、ニューロタン）を再開する指示があった。夜勤勤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01C8DA11EB1564B4
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤で受け持った患者で、後腹膜線維症に対してプレドニン１５ｍｇを朝夕２回投与の指示が出ていた。パソコンと注射箋...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0231D2E0028A2F40
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は既往に前立腺癌があり、朝食後に看護師管理でカソデックスＯＤ錠と他数種類の薬を内服していた。カソデックスは...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02F089B99C2EA696
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤勤務者が転棟時（１０時）に患者のお尻の下から朝食後薬のフロセミド錠を１錠発見する。医師に報告し、内服するこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03B6063DB0B4B22E
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当院処方で看護師配薬の朝食後薬のオダイン錠１２５ｍｇを配薬しなかった。主治医に報告し、経過観察となった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03BB8BD49A837D5A
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肝性脳症、脳梗塞を併発した患者状態の観察のため、心電図モニターが装着されていた。背景に記述した通り、モニターの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0642A9C3CCC1C8E1
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法施行し、３日後頃から倦怠感出現、食事もとれなくなってきていた。内服薬管理方法は、看護師による朝夕の「声...
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