事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
73件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0555FBAD5F19DFC2
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１日１回昼食前のトレシーバ注フレックスタッチ１２単位を朝食前に施注した。当事者がパソコンに実施入力する際に誤り...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05ADA5D61E30E4BF
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬の配薬忘れ。泌尿器科処方薬の朝食後のユリーフ錠４ｍｇ１錠が１回分多く残っていることを発見する。いつの配薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07951BA5F97F2A21
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
長日帯の勤務者から、薬剤の量の変更と変更後の薬袋が上がってきていないことの申し送りを受けメモをとっていたが、内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BBCEE345DE88456
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後薬を配った際、患者より食前薬を内服していないと言われ残薬を確認し配薬した。実際には配薬されており、２重で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EB3D167AA2CC679
報告年:
2014
事例の概要:
検査
事例の内容
グルコースを含む早朝採血を行う前にテルミールを患者に渡し、患者は2本のうち1本を飲んだ。別の採血担当の看護師が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H129E5DE8C622EAC6
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後薬のメトグルコ１錠を飲まずに残していることに翌朝気がついた。患者自身も飲んだつもりでいた術当日になったの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16BC7F3C7C7EF70A
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日朝から糖尿病薬が再開になり看護師配薬となっていた。夕方に朝食前に内服した薬について患者から質問があり、内容...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B4D56928043B843
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
４時の巡視時に点滴が約２時間分遅れていたため滴下速度を調節した。７時朝の検温時に１２時までの点滴が全量滴下され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CE369A42503AF4A
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師配薬で食前鎮痛剤を内服している患者に朝食前の配薬を忘れた。 食前に間違って食後薬を配薬したが、患者は食後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F76562D243C04AC
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯で朝食の下膳をしていたところ、患者から前日の食前にボナロンゼリーの内服をし忘れていたと報告を受けた。内服...
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