事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
29件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B021FA3F8180EB4
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22A49C6E1B47E655
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
保育器に収容中の児の管理を行っていた際に、保育器内の設定温度を変えようとして誤ったボタンを押し、警報が作動して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H246E33B6D5DCBE71
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
15時から3時まで12時間で投与予定だったソルデム1、500mlを全量投与せず、100ml弱残した状態で次の点...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E9A93C32ED6C8ED
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日の20時より点滴開始となっており自立歩行されていた患者さん。3時頃にトイレヘ行こうとし点滴台が転倒しその勢...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32191A8029FBC8AD
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前勤務者がサブラット更新して5時間後に、透析液切れアラームが鳴り訪室しサブラットが空の状態で透析液ルートに空気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D3116F85F3AD991
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜間勤務中、休憩明けでラウンドを行った所、点滴の残量が無くなっていたことに気づいた。すぐに内科直に報告をし、指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4838BBF67607E996
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・ニトロダームが貼付されておらず、その前に貼られたニトロダームがはがされず3日間経過してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H593E3A8E607E0D7D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕方先生よりソリタT1(200)をフルカリック２号が終了した後に朝までキープでつなぐとの指示が出た。その後、当...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5DB8149BD9AD1D3B
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の管理・点検ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H62067961F85716EB
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム３Ａにメイロン２Ａを混注すべきところ、１Ａしか混注せず、過少投与となってしまった。
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