事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
39件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H011D505524B96724
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
テモダール起床時、バクトラミン起床時・夕後、ゾフラン起床時で処方されていた。1週間後、テモダールとゾフランが残...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0675878CF56E02EF
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
診察室よりワクチンファイルに入ったワクチンの問診表が回ってきたので、インフルエンザワクチンと思い込み、準備をし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08E14E71F99FF768
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICUにて人工呼吸器管理中であり、深夜3時頃に使用中人工呼吸器の画面が突然暗転したことを看護師が発見した。装置...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EDA17432278DA61
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右麻痺あり。健側にミトン着用していた。体位変換に病室に行くと、ミトンは外れ栄養チューブは自己抜去されていた。2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C09983B6D2A83B8
報告年:
2014
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
・夜間トイレ歩行が頻回にあり滴下速度が変化。 ・滴下速度の設定・計算間違いの可能性。 ・ルートの捻転・確認不足...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C2F140501DFE0B7
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術終了し不潔器械を洗浄室に運んだ。深夜の手術であったため洗浄はせずタンパク凝固防止剤をかけた。その時に器械カ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A344386B237B6C8
報告年:
2014
事例の概要:
輸血
事例の内容
新人看護師がフォロー看護師と共に輸血(FFP)投与準備、開始を行う。フォロー看護師は投与開始15分までそばに付...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AA6F81F0E919BCA
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33E00DCCB265D6DD
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22時投与予定の点滴が残っているのに気づくのが遅れ、3時44分に実施となった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39D06E55ED89B96B
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心源性ショックにより病棟からICUへ転棟し、人工呼吸器管理となる。加温加湿器の温度が設定まで上昇せすアラーム警...
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