事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
63件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CC23CDC028521E3
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析中の患者の血圧が低下し、主治医に流速や除水量を確認したところ、除水量を２０ｍｌ/ｈとすべきところを２００ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E82F7C373C91B60
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤にて受け持ち。血糖コントロールのためヒューマリンの持続投与中。ヒューマリンの作成日時は前日であり午後のライ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1160973BD292577D
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤で頭頚部外科患者のＯＰＥ受けを行った。患者は１時２５分にハートセンターに入室した。術後絶対安静であり、グラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H151807A134109E93
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5件目にRFA施行。開始時間が17：30と遅く、準夜帯で治療、治療後の観察が行われていた。0：30より食事・内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16E9B4BAD6DB79A5
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心筋梗塞で入院中の患者。夜間37.8度の発熱あり、患者から解熱剤を希望されたため指示に従いロキソプロフェンを与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2089600B44AB90B7
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ミニトラック挿入中、粘稠性の強い痰に対する加湿目的で加温加湿器を装着していた。準夜帯の最初の巡視時、酸素飽和度...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25AE82FDF2FFA898
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
開通忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27678B5C72511625
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オペ後にメインが４本あり、そのうち１本目と３本目にファモチジンの混注指示がある。深夜帯で３本目のメインにファモ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28CE59960E560067
報告年:
2014
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
入院中認知症あり徘徊があるためうーご君設置されていた。夜間入眠しており覚醒し動き出しうーご君がなったが、ちょう...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E059B90CEA2E38D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フローラン投薬中の患者。０時に更新しなければならないが、情報収集不足と確認漏れにより更新を忘れ、１時50分に残...
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