事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
179件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02504D1178AA86A8
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕方の抗生剤点滴を与薬する際に、接続する三方活栓がなく、追加する作業と寝具シーツが汚染したため、点滴与薬の作業...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0268D17895F6CC61
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
寝前薬のアモバンを渡そうとしたことろ、残薬が１錠多いことに気づく。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02F089B99C2EA696
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤勤務者が転棟時（１０時）に患者のお尻の下から朝食後薬のフロセミド錠を１錠発見する。医師に報告し、内服するこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06D4D2FDFBB520FF
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
慢性腎不全の患者で腹部大動脈瘤切迫破裂のため、医師から４時間ＰＢＲ（抗凝固剤を使用しない透析）の依頼あり。 拘...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07951BA5F97F2A21
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
長日帯の勤務者から、薬剤の量の変更と変更後の薬袋が上がってきていないことの申し送りを受けメモをとっていたが、内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A3577BBFC54C7F5
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性大動脈解離による心タンポナーデ後の患者。 アーチスト開始との口頭指示を１１時に他患者のケア時に受けた。ＨＣ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B901F3FED1B0AB9
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
新人看護師は１６時のハンプのミキシング時、ハンプ注射用1000μg2バイアルと注射用水50ccの混合物をシリン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DCA1EA1A93E85A8
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時に点滴変更の指示が出ていたが、エルネオパ1号輸液を2号輸液に更新できていなかった。退室先では、点滴の指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11314F786D5A582F
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝他の看護師3名で補液を確認後ミキシングを行った。ビーフリード輸液を開封しヒューマリンR混注指示あり混注施行。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H151807A134109E93
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5件目にRFA施行。開始時間が17：30と遅く、準夜帯で治療、治療後の観察が行われていた。0：30より食事・内...
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