事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A6A320FCC102A0
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
S状結腸癌、転移性肺腫瘍で化学療法目的で入院されている患者。 夕からエレンタール開始と患者本人が医師から聞いて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H019ECA34A59337FE
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
新人看護師は深夜帯で施行する分の点滴をリーダーに確認してもらうため注射薬払い出しカートの患者Aの棚から出し、患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01BFC3A05D70223F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後3日目であり、血圧130mmHg以上で朝の内服薬(アムロジン、ニューロタン)を再開する指示があった。夜勤勤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0231D2E0028A2F40
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は既往に前立腺癌があり、朝食後に看護師管理でカソデックスOD錠と他数種類の薬を内服していた。カソデックスは...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02ED5FC7BEF161AC
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
金曜の夕食後に内服するべきであったリウマトレックスを配薬し忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03BB8BD49A837D5A
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
肝性脳症、脳梗塞を併発した患者状態の観察のため、心電図モニターが装着されていた。背景に記述した通り、モニターの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05578A8C65F61BA4
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
・ソルデム3A 1000mlを40ml/hで滴下していたが、2時間で450ml滴下してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09E758C8715FAD8A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時、処置室で患者の点滴指示を見て、注射カートから薬品を取り出し、他看護師と二人で確認して施行した。16時3...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BBFBEE9F3083C8D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
輸液に輸液セットを行う際、他患者の輸液をセットしてしまった。他の看護師から指摘され、すぐに本来の投与予定の輸液...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CC23CDC028521E3
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析中の患者の血圧が低下し、主治医に流速や除水量を確認したところ、除水量を20ml/hとすべきところを200m...