事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
285件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H011D505524B96724
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
テモダール起床時、バクトラミン起床時・夕後、ゾフラン起床時で処方されていた。1週間後、テモダールとゾフランが残...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H019859E8FCEEA36D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続点滴施行中の患者。夜間、2時間おきに残量の確認をしており、それ以外にもトイレにつれていくために患者と関わっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01B538180881F1EF
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他患者が使用していたピコスルファートナトリウム（液体）が使用中止により薬剤部に返品された。返品薬剤には患者氏名...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06FA844509BBCAE8
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
もやもや病に対してバイパス術を行った患児。朝のバファリンが無投与となっていることを、翌日朝の担当の看護師が発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0734A256A245B8B8
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
受持患者が抜管方針となり、先輩看護師と共に患者の病室を訪室し、準備を行う。その際、先輩看護師が末梢ルートよりK...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H095A6C7B6D58A6FE
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与ルートを確認せずに薬剤を繋ぎ、薬剤がどのルートから投与されているのか患者の根元からたどることなく次の薬剤に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CA80CEAAD33D75F
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血液透析患者、左手腫脹あり泌尿器科入院している。内服薬は病棟管理をしている。 整形外科に紹介、ボルタレン錠25...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CD2448DAA950A2A
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
治療変更で抗菌薬投与中止指示が出た。当日分は返品したが、翌日分は薬剤部から払い出されてから返品するのだったが忘...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DAE50DE7E0A2E0A
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・朝の側管静注タケプロン静注用30mg+生食20mlを実施忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E08D2B33E640DD8
報告年:
2014
事例の概要:
検査
事例の内容
主治医の指示でカテ尿と随時尿の検査あり。新人看護師は1本のスピッツで２種類のオーダがあることの説明を受けた上で...
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