事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
241件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H008E3099DD1D1BFA
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
内分泌受診後、自己血糖測定器の物品の処方を電子カルテで確認し（ワンタッチペンランセット3箱・LFSクイックセン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00B34D67CDE69FEF
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯の受け持ち看護師が朝食後薬配薬後、残薬確認をすると朝食後薬のタケプロンが２回分多いことが発覚した。２日前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00C5B3DA1F172746
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
15時20分に午後のラウンドをおこなったリーダー看護師により、眠前内服予定のムコダインの薬袋が殻になっているの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01C8DA11EB1564B4
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤で受け持った患者で、後腹膜線維症に対してプレドニン１５ｍｇを朝夕２回投与の指示が出ていた。パソコンと注射箋...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0218BEDA0C84EADE
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後のフェンタニル指示。フェンタニル１０ｍｌと生食４０ｍｌで計５０ｍｌにミキシングする指示であったが、フェンタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02E96D77B2A159B7
報告年:
2014
事例の概要:
輸血
事例の内容
いつもと違うところで保管した。 手術中で急いでいた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03B6063DB0B4B22E
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当院処方で看護師配薬の朝食後薬のオダイン錠１２５ｍｇを配薬しなかった。主治医に報告し、経過観察となった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H040F7E310E634F65
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
塩酸モルヒネ注更新のため、日勤看護師が生食47ml＋塩酸モルヒネ注1mlをトレイに準備していた。（全量48ml...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0555FBAD5F19DFC2
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１日１回昼食前のトレシーバ注フレックスタッチ１２単位を朝食前に施注した。当事者がパソコンに実施入力する際に誤り...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0649AF4A2242E71F
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日投与の処方はセロクエル細粒５０％５０ｍｇ／夕食後１日分、翌日以降投与の処方はセロクエル細粒５０％１００ｍｇ...
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