事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
209件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00B25C1370C2A89D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
マグラックス錠500mg３錠分３、３日分の処方に対して、300mg3錠分３、３日分と調剤された医薬品を鑑査時に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0241200CAFC1AA8D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日日勤帯でＰＩルート確保が決まり、サブルートからドブタミン投与することとなった。準夜帯の終わりドブタミンの入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03BEF7827F89ED37
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は、朝・夕でTS-1を内服しているが、朝食後の時点で病棟に薬剤が届いていなかったため、日勤帯の看護師が病棟...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03FF3FCE0DECA153
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
耳下腺腫瘍術後の患者。朝よりバナン内服開始。ADL自立しており、自己管理とし、前日の夜勤看護師が朝配薬をした（...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H042D7E97BF948ED4
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用前の点検・管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04B6D4F2941EC739
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・リプラス1号500mlを40ml/ｈで滴下していたが、3時間20分で250ml滴下してしまった(78ml/ｈ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04CDA0EB824848C4
報告年:
2014
事例の概要:
検査
事例の内容
ERCPとESDの検査が予定されていた。内視鏡室より14：30頃に電話を受け、Aさんゆっくり来て下さいと伝言を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05918061047C96E8
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４時の内服薬を胃管カテーテルから注入した。水１．５ｍＬで溶解したパンビタンを注入したところ、３分の１ほど注入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0642A9C3CCC1C8E1
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法施行し、３日後頃から倦怠感出現、食事もとれなくなってきていた。内服薬管理方法は、看護師による朝夕の「声...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0675878CF56E02EF
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
診察室よりワクチンファイルに入ったワクチンの問診表が回ってきたので、インフルエンザワクチンと思い込み、準備をし...
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