事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04B18C384E2CAE2D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04FF63B1FB778330
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ディオバン、アムロジン、カルデナリンの処方が出た。ディオバン、アムロジンは現在内服しているものの増量、カルデナ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08E14E71F99FF768
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ICUにて人工呼吸器管理中であり、深夜3時頃に使用中人工呼吸器の画面が突然暗転したことを看護師が発見した。装置...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BBCEE345DE88456
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬を配った際、患者より食前薬を内服していないと言われ残薬を確認し配薬した。実際には配薬されており、2重で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D7BF062094CA256
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ICUより午後転棟された患者の夕食後の内服確認時。処方箋上は、夕にワーファリン2.5mg内服の指示。別処方で昼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EC629D8860EDAC3
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ギランバレーで入院の患者。 1側管献血ベニロンI実施のオーダーあり。 左の上腕にルート確保し、生理食塩液20m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11D55407049EC0C6
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院した翌日に家族から退院処方についての問い合わせが病棟にあった。「眠前薬のツムラ54番に日にちがかいてあるが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13FA9E030471D135
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A595D3E1BE77F3F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
CVカテ抜去してメイン補液を末梢ルートから点滴することになった。前日にはまだCVカテ抜去の予定でなかったため、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AC44D4CBEE563F2
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
連日寝前に鎮痛剤を内服していた。数日前まではハイペンを内服していたため、疼痛時の指示薬はハイペンだと思い込んで...