事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04BCF1D13176F27D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
私が患者Ａと間違えて患者Ｂの透析オーダーにリプル１０μｇ１Ａの指示を入力した。透析記録は出力が済んでいたため投...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1675A32F9A0F9C41
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19298C982B6E22A0
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICU在室しておりHD中の患者。pCO2貯留あり、HD途中より人工呼吸器装着となった。初期設定CPAPモードに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FD33AE2444FA625
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日9時15分より透析あり。透析前に内服のリズミックがあり、本日朝食後に病棟にて内服される。8時10分頃、透析...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3DAB8B654FB476A8
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析液の患者監視装置の給液ラインに設置されている異物の除去フィルターのネジが緩み水漏れが発生した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46891DEE5EE85E4C
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析終了時返血中、オキサロールとネスプを静脈チャンパー薬液ポートから投与の指示が出ていたが忘れてしまった。抜針...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4DB674A592FBE92B
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腎内担当医Ａ医師が患者Ｘと間違えて患者Ｙの透析オーダーにリプル１０μｇ１Ａの指示を入力した。透析記録は出力が済...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4EFB03F9F9518001
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
早出業務でプライミングが終わった時に午後に透析を始める予定の患者Aを午前に、午前に始める予定の患者Bを午後に変...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6286E91A073CB552
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析センターでの配薬時、フェジン注射の配薬が漏れてしまい、患者は未実施のまま病室に戻ってしまった。レポート確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C9903B2EF811168
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析装置作動中、シリンジスイッチがオフになっていることに気付きスイッチオンしたが、アラーム警報が鳴りシリンジ過...
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