事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FD8AC127C0E9AC5
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
18時40分時間薬投与後メインにつなぎかえた際に、ソルデム3A 80ml/hで流量指示が出ていたにも関わらず、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15E9D7115F726E86
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
長日勤帯で狭心症の患者を受け持った。夜間はバイアスピリン錠100mg1錠、ワーファリン錠1mg1.75錠、エク...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16199D87E29D7CFC
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
帰宅願望にて不穏行動、興奮されると暴力行為の既往あり。昼過ぎより不穏行動や帰宅願望の発言みられ、病棟内を付き添...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1664FA594636E698
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は10時にCCU退室し病棟へ移動予定であった。退室後、9時の指示である側管静注のラシックスが実施されていな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17B81726ACD28102
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
眠前内服でルーランとルネスタの処方があり、ルネスタが内服中止となっていた患者。22時頃患者から内服を飲みたいと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1936FB0D1768C02B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
UAP疑いにて入院中の患者。 朝分としてリバロ上がり次第内服の指示あり。内服薬上がってきたため投与したが実施入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A974145DF1228B3
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
小脳出血にて人工呼吸器管理中の患者。22時過ぎに体位変換行う。その際に呼吸器の加湿器チャンバーの温度コードにテ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24A1E09485005AC4
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
昼より経腸栄養が開始された患者で、各食前に血糖測定の指示変更をされていた。同日の準夜帯で絶食時の定時の測定と思...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H252E0737E283B9B8
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
循環器内科の患者であるが、内分泌内科で血糖コントロールを行っていた。食後にヒューマログ投与の一時指示が出ており...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2ACBB095283C945B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
17:30にセフトリアキソンNa1g・生食50mlを流量50ml/hでつなげた。18:30頃にアラームがなり、...