事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
144件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H007B2DDF52953413
報告年:
2014
事例の概要:
輸血
事例の内容
自己血800ml貯血している患者の手術。術中に出血が多ければ自己血返血予定であったが、病棟からの申し送り時の同...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00EA15487C753765
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術中アルチバの使用後バイアルを不注意で一般薬のバイアル破棄ボックスに捨ててしまい、残薬の返却時それに気付かな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03A53135EC8BCC88
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経尿道的膀胱腫瘍摘出術に入っており、ポール電極を出す際に誤って止血用のポール電極を出してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04CC6F4D2226EB60
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は13時入室予定で前立腺癌ダヴィンチ手術を行う予定であった。看護師は手術支援システムのドレーピングを行い、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05C58B85E380D5F7
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
光源装置による発火
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09BBFD4809300AD2
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工骨頭挿入術の手術準備にて対極板を健側の大腿に貼付した。あとで交代にきたNsが健側には以前髄内釘を挿入してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B14105253C7E8CA
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
硬膜外カテーテル挿入前、麻酔科医より「合図を出したら、フェンタニルを１ｃｃ入れてください」との指示があった。麻...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B3A2A4E7E29A6C6
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
整形の鏡視下膝前十字靱帯再建術が終了し、術後のレントゲン撮影をするため、担当医と共に患者の患肢をニーポジショナ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D929FE898B05057
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
バンコマイシン1gを10分間程度で投与し高度低血圧（30/10）を来した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H134596391C175D35
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
13時30分頃酸化エチレンガス（EO）滅菌器（3M Steri-Vac 5XL）にエラー表示されていることに看...
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