事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0313557C1F34D773
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ワーファリン(2T、分1、朝)が前日の昼にオーダーされ、薬剤師がカートにセットした (朝、服用の指示だったが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03FD61A648493FD7
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
深夜帯に心不全増悪にて入院した患者。入室後8時前の吸引処置後より呼吸状態悪化しSPO2低下みられてきたため、D...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B149126BA01E400
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルデム3A500mlにアスパラカリウム8ml入りの点滴を0時に交換する際、輸液ポンプの落下速度を変更する必要...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BC62E6A4B90D12C
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
抗生剤投与のため訪室すると、ED・PVを自己抜去しているところを発見。両上肢ミトン装着していたが右手外れていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10263CE56C8E9E32
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
S状結腸穿孔の患者、尿量180ml/8H以下でポタコール500ml負荷の指示があった。14時トータルの尿量が1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H226B3BC3084106DC
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
大動脈解離保存的にて治療中。高血糖ありHu?Rにて血糖コントロール。3時間ごと血糖測定施行している患者。血糖1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H230F6688F2EB079D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
輸液ポンプでアルブミナ?20ml/h持続投与下にあった。CT室へ移動となり、主治医より手動でもいいとのことで手...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27CA646AB9EBA531
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
処置後、膀胱留置カテーテルのクランプ開放を忘れる。処置後5時間ほどクランプされていた。発見後クランプ開放しオム...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35E38AFD29173312
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
21時頃ICU入室後呼吸器装着。その後何度か呼吸器加湿器のアラームが鳴っていたが、原因は追及されず経過。深夜に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37463D778FE16892
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
膀胱温要で観察下にあったが、腋窩温は38.5℃以下であったため膀胱温がDr.Call値になっていることに気付か...